来源：咸林医学网 发布人：学林网 发稿日期：2024-06-10
各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。
题干
男性，60岁，头晕10年，加重伴心悸、气短3个月。
患者10年前因“感冒”出现头晕、头痛，就诊时测血压160/100mmHg，间断服用“罗布麻”治疗，10年间断头晕或头痛，偶测血压，最高200/120mmHg，能胜任体力劳动，近3年规律服用“复方降压药”，血压波动在160～180/90～100mmHg。3个月前开始出现劳累时头晕、心悸、气短，休息5～10分钟即可好转，为进一步治疗入院。既往无糖尿病、肾病病史，无药物过敏史，吸烟30年，20～30支/日，不饮酒，其父患高血压，数年前死于“脑出血”，子女均体健。
查体：T36.4℃，P65次/分，R22次/分，BP170/96mmHg。神志清楚，体型偏胖（身高162cm，体重76kg），自动体位，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，双肺可闻及少许湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1.0cm处，心率65次/分，律齐，A2＞P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。
实验室检查：Cr116μmol/L，BUN9mmol/L，血K+4.1mmol/L，Na+136mmol/L，Glu12.2mmol/L（空腹），血脂：TG4.7mmol/L，LDL－C3.3mmol/L，HDL－C0.7mmol/L。尿常规：蛋白（+），尿糖（++），X线检查提示靴形心。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，67岁。反复胸痛7年，伴喘憋、胸闷1个月，加重2天。
患者7年前开始反复出现胸痛，为左侧前胸部针刺样疼痛，每次发作含服硝酸甘油后持续约10分钟可缓解，每周发作1～2次，平素口服中成药治疗（具体不详），日常活动不受影响。近1个月来胸痛发作较前频繁，每日均有发作，含服硝酸甘油后约半小时可缓解，伴活动后喘憋，活动耐力逐渐下降，夜间平卧入睡时常有憋醒，无尿少，无下肢水肿。近2天来上述症状加重，轻微活动后即有喘憋、胸闷，夜间不能平卧入睡。无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。服用硝酸甘油后胸痛、胸闷等症状持续不缓解，遂就诊于急诊，发病以来，精神差，睡眠差，大小便如常，体重未见明显变化。既往无糖尿病、高血压病史，吸烟20年，20支/日。
查体：T36.6℃，P103次/分，R21次/分，BP136/70mmHg。神志清楚。双下肺可闻及湿啰音。心界不大，心率103次/分，律齐，心尖部可闻及S3奔马律。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：CK467U/L，CK－MB39.7U/L，cTnT1.87ng/ml。
心电图：V1~V6导联ST段压低。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，28岁。劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大，双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿，可触及水冲脉。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（一）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CK250U/L，CK－MB18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.高血压3级很高危。（1.5分）
心脏扩大。（0.5分）
心功能Ⅱ级（NYHA分级）。（0.5分）
2.2型糖尿病。（1分）
3.血脂异常。（0.5分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.高血压3级很高危心脏扩大心功能Ⅱ级
（1）老年男性，慢性病程，有吸烟史及高血压家族史。（0.5分）
（2）头晕、心悸、气短，劳累时加重，最高血压>180/110mmHg。（0.5分）
（3）查体：血压增高，体型肥胖，双肺底可闻及少许湿性哕音，心界向左扩大，抬举样搏动，A2>P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。（1.5分）
（4）胸部X线片示靴形心。（0.5分）
（5）尿蛋白（+），血Cr116μ.mol/L：提示肾损害。（0.5分）
（6）心功能Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息无自觉症状。（0.5分）
2.2型糖尿病：空腹血糖12.2mmol/L，尿糖（++）。（0.5分）
3.血脂异常：TG、LDL－C升高，HDL－C降低。（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.脑血管病。（1分）
2.冠心病。（1分）
3.肾实质性高血压。（1分）
4.心脏瓣膜病。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.眼底检查。（1分）
2.超声心电图及颈动脉超声检查。（1分）
3.24小时动态心电图检查。（0.5分）
4.糖化血红蛋白检测。（0.5分）
5.24小时尿蛋白定量及腹部B超检查。（1分）
6.头颅CT检查。（0.5分）
7.BNP或NT－proBNP。（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.低钠盐、低脂、糖尿病饮食，控制体重，戒烟。（1分）
2.长期降压治疗，首选ACEI/ARB。（1分）
3.改善心功能（可用β受体阻滞剂等）。（1分）
4.降糖治疗（可首选口服降糖药）。（0.5分）
5.调脂治疗（他汀类）。（0.5分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1分）、急性非ST段抬高型心肌梗死（2分）（仅答“急性心肌梗死”得1分）。（3分）
2.急性左心衰竭。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死
（1）老年男性，长期大量吸烟史。（0.5分）
（2）劳累相关的胸痛，2天来症状加重，含服硝酸甘油持续不缓解。（1.5分）
（3）心肌酶及cTnT升高，心电图表现ST段压低。（1分）
2.急性左心衰竭
（1）有渐进性呼吸困难，夜间不能平卧。（1分）
（2）双肺可闻及湿性啰音。（0.5分）
（3）心尖部可闻及S3奔马律。（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.不稳定型心绞痛。（1.5分）
2.肺栓塞。（1.5分）
3.慢性阻塞性肺疾病。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.NT－proBNP。（1分）
2.超声心动图。（1分）
3.胸部X线片。（1分）
4.血脂、血糖、血气分析、D－二聚体。（1分）
5.冠状动脉造影。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.休息、吸氧、心电监护。（1分）
2.心肌再灌注治疗。（1.5分）
3.纠正心衰治疗（利尿剂等），控制液体入量。（1分）
4.冠心病二级预防。（0.5分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.风湿性心脏病（0.5分），二尖瓣狭窄（1分），主动脉瓣关闭不全（1分）。（2.5分）
2.心脏扩大。（0.5分）
3.心功能Ⅳ级（NYHA分级）。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全
（1）青年男性，起病缓、病程长。（0.5分）
（2）劳累后胸闷、气促。（0.5分）
（3）口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。（0.5分）
（4）有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。（0.5分）
（5）二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音。（1分）
（6）主动脉瓣关闭不全：A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音。（1分）
2.心脏扩大
心界向左下扩大。（0.5分）
3.心功能Ⅳ级
稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间不能平卧，呼吸困难。（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.先天性心脏病。（1分）
2.心肌炎。（1分）
3.心肌病。（1分）
4.支气管哮喘。（1分）
四、进一步检查（4分）
1.超声心动图。（1.5分）
2.心电图，胸部X线片。（1分）
3.血沉，抗“O”，病毒抗体。（0.5分）
4.血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。（0.5分）
5.肺功能检查。（0.5分）
五、治疗原则（5分）
1.休息，低钠盐饮食，控制液体入量。（1分）
2.纠正心功能不全，如利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。（2分）
3.必要时行心脏瓣膜外科手术。（1分）
4.预防上呼吸道感染。（1分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.急性左心衰竭。（1.5分）
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大。（1.5分）
3.快速心房颤动。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.急性左心衰竭
（1）陈旧性心肌梗死病史。（1分）
（2）用力排便后突发呼吸困难。（1分）
（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。（1分）
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大
（1）老年男性，有吸烟史。（0.5分）
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。（0.5分）
3.快速心房颤动
脉搏96次/分，心率136次/分，心律绝对不齐，短绌脉。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.心绞痛。（1分）
2.主动脉夹层。（1分）
3.急性肺栓塞。（1分）
4.支气管哮喘。（1分）
四、进一步检查（4分）
1.BNP。（1分）
2.心电图。（1分）
3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。（1分）
4.胸部X线片，超声心动图。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。（1分）
2.应用吗啡。（0.5分）
3.应用快速利尿剂。（1分）
4.应用血管扩张剂。（1分）
5.应用洋地黄类药物。（1分）
6.冠心病二级预防。（0.5分）
