来源：咸林医学网 发布人：学林网 发稿日期：2024-06-10
各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。
题干
男性，67岁。反复发作心悸2年，加重1个月。
患者2年前晨练时出现心悸，持续约2小时后自行缓解，以后类似发作反复出现。近1个月心悸发作较前频繁，伴胸闷，持续时间延长至4～6小时方能自行缓解，发作时多次查心电图一致。既往高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，坚持服药治疗，血压控制尚可。吸烟30年，15～20支/日。无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P98次/分，R18次/分，BP156/96mmHg。神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。尿蛋白定量：220mg/d。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，29岁。咳嗽伴发热3个月，加重伴气短10天。
患者3个月前受凉后出现发热，体温38℃，伴咳嗽、咳少量白痰，无胸痛、气短，当地医院按“上感”治疗，咳嗽未见好转，体温波动在37.3～37.8℃。10天前咳嗽加重，干咳为主，偶有痰中带血丝，伴气短、乏力、轻微胸痛，不能平卧，无腹胀、腹痛。发病以来精神差，食欲欠佳，大便正常，尿量减少。既往无肝病和肺结核病史，无高血压、心脏病、风湿免疫性疾病病史。无烟酒嗜好。家族史无特殊。
查体：T37.5℃，P116次/分，R22次/分，BP96/70mmHg。半卧位，口唇无发绀。颈静脉怒张。双肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动不能触及，心界向两侧扩大，心率116次/分，律齐，心音低而遥远，未闻及心脏杂音。腹平软，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。吸气时脉搏减弱。
胸部X线片：左上肺可见小片状及斑点状阴影，心影明显向两侧扩大。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，67岁。间断反酸、烧心6年，症状频繁发作伴胸痛1个月。
患者6年前开始间断出现反酸、烧心，夜间或进食后明显，自服“雷尼替丁”治疗，症状可缓解。未系统诊治。近1个月来，上述症状频繁发作伴胸骨后疼痛，疼痛于进食后明显，时有咽部异物感，自服“雷尼替丁”后症状未完全缓解，发病以来食欲可，睡眠及尿、便正常，体重无明显变化，既往体健，无特殊用药史。吸烟40余年，20支/天。
查体：T36.2℃，P78次/分，R17次/分，BP135/85mmHg。身高155cm，体重78kg。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb125g/L，RBC4.3×1012/L，WBC4.9×109/L，分类正常，PLT175×109/L。便常规：镜检（－），隐血（－）。
心电图如图：
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，50岁。间断上腹胀痛2年。
患者于2年前出现上腹胀痛，疼痛发作与情绪、饮食有关，偶有恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服奥美拉唑和硫糖铝后症状缓解。随后上腹胀痛症状反复出现，疼痛无规律性，伴嗳气、反酸。为进一步治疗遂求诊我科门诊。患病以来，精神食欲可，睡眠好，体重无明显减轻。无药物过敏史及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T36.7℃，P68次/分，R15次/分，BP125/70mmHg。一般情况好，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平软，无胃型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音3～4次/分。
辅助检查：胃镜：胃窦皱襞平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜血管透见，色泽红白相间，以白相为主。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.心律失常（0.5分），阵发性心房颤动（1.5分）（仅答“心房颤动”得1分）。（2分）
2.高血压2级（高危）。（2分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.心律失常，阵发性心房颤动
（1）老年男性，慢性病程。（0.5分）
（2）反复发作心悸，持续时间较长，伴有胸闷，可自行缓解。（1分）
（3）发作时的心电图提示心房颤动。（1分）
2.高血压2级（高危）
（1）高血压病史，最高血压160/100mmHg。（1分）
（2）老年男性，有吸烟史。（0.5分）
（3）尿蛋白定量220mg/d。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.冠心病。（2分）
2.甲状腺功能亢进症。（2分）
四、进一步检查（5分）
1.24小时动态心电图检查。（1分）
2.甲状腺功能测定。（1分）
3.超声心动图、胸部X线片检查。（1分）
4.血电解质，肝肾功能，血脂，血糖检查。（1分）
5.必要时冠状动脉造影或冠状动脉CTA。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.首选药物复律，必要时电复律。（1分）
2.可用抗心律失常药物（普罗帕酮或索他洛尔等）预防发作。（1分）
3.长期口服抗血小板聚集药物（阿司匹林）或抗凝药物（华法林），预防血栓栓塞。（1分）
4.长期药物控制血压。（0.5分）
5.必要时行射频消融治疗。（0.5分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.左上肺浸润性肺结核（仅答“肺结核”得1分）。（2分）
2.结核性心包炎（1.5分），心包积液（大量）（0.5分）。（2分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.左上肺浸润性肺结核
（1）青年男性，有低热、干咳、痰中带血、乏力等肺结核表现。（1分）
（2）胸部X线片符合左上肺浸润性肺结核改变。（1分）
2.结核性心包炎，心包积液（大量）
（1）有肺结核感染证据。（0.5分）
（2）气短、不能平卧。（0.5分）
（3）大量心包积液的体征（颈静脉怒张，心尖搏动不能触及，心界向两侧扩大，心音低而遥远，肝大，奇脉），双下肢轻度凹陷性水肿。（1.5分）
（4）胸部X线片提示心影向双侧扩大。（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.左上肺炎。（1分）
2.心力衰竭。（1分）
3.扩张型心肌病。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.痰病原学检查（涂片抗酸染色、细菌培养+药敏）。（1分）
2.PPD试验、结核抗体。（0.5分）
3.超声心动图检查。（1分）
4.心包穿刺液检查。（0.5分）
5.血电解质、肝肾功能、ESR检查。（1分）
6.胸部CT检查。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.休息，加强营养，支持治疗。（1分）
2.心包穿刺引流。（2分）
3.抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）（仅答“抗结核治疗”得1分）。（2分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
胃食管反流病（答“反流性食管炎”得3分）。（4分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）
1.老年男性，肥胖，慢性病程近期加重。（1分）
2.间断反酸、烧心，夜间或进食后明显，加重伴胸骨后疼痛。（2分）
3.以往服用雷尼替丁后症状可缓解。（0.5分）
4.心电图大致正常。（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.消化性溃疡。（1分）
2.食管肿瘤。（1分）
3.贲门失弛缓症。（1分）
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.胃镜（必要时黏膜活检病理检查）。（2.5分）
2.上消化道X线钡剂造影检查。（1分）
3.必要时行食管pH监测及食管动力检查。（1分）
4.酌情查血糖、胸部X线片、超声心动图。（0.5分）
五、治疗原则（5分）
1.调整生活方式，减轻体重，戒烟。（1.5分）
2.首选质子泵抑制剂。（2分）
3.抑酸剂按需治疗或维持治疗。（0.5分）
4.酌情应用促胃肠动力药或黏膜保护药。（0.5分）
5.酌情抗反流手术治疗。（0.5分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
慢性萎缩性胃炎（仅答“胃炎”得1分）。（4分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.老年男性，慢性病程。（1分）
2.间断上腹胀痛2年。（1分）
3.上腹部轻压痛。（1分）
4.胃镜胃窦皱襞平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜血管透见，色泽红白相间，以白相为主。（2分）
三、鉴别诊断（3分）
1.慢性胆囊炎。（1分）
2.胃溃疡。（1分）
3.慢性活动性肝炎。（0.5分）
4.胃癌。（0.5分）
四、进一步检查（5分）
1.C呼气试验。（1分）
2.肝炎病毒标志物检测。（1分）
3.血清学检测促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12。（2分）
4.肝肾功能，便常规+潜血。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.注意休息，避免生冷食物。（1分）
2.若Hp阳性，则应行根除幽门螺杆菌治疗。（2分）
3.给予奥美拉唑抑酸，胃黏膜保护剂治疗。（2分）
