来源：咸林医学网 发布人：学林网 发稿日期：2024-06-10
各位临床考生：以下是从咸林网校瀚题库精心整理的医师资格实践技能考试原题，每道考题都可能出现在2024年考场上，网校瀚题库经过几年建设后，目前临床题库已经扩大每个疾病有5道题，而且每个疾病的题目都很经典，请各位认真完成每道题，只需要把这些题目搞会，搞懂，你一定没有问题，而且会高分拿下第一站病例分析，注意病例分析诊断错误，下面的均不给分。
题干
男性，35岁，突发上腹部剧痛5小时。
患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术，外伤史，无烟酒嗜好。
查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。
实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt200×109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天。
患者2年前开始间断出现上腹痛，常于秋冬季发病，空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量约250～500g，感头晕、乏力、活动后心悸，尿量减少。发病以来体重无下降。饮酒5年余，白酒1～3两/日。
查体：T35.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见蜘蛛痣、出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性哕音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，PLT300×109/L。便常规：黑软便，镜检（－），隐血（+）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
男性，48岁。间断上腹部隐痛10年，再发伴呕吐3天。
患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为著，伴反酸、嗳气、腹胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”“铝碳酸镁”后症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。患者自发病以来食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。
查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（+），移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb131g/L，RBC4.7×1012/L，WBC6.2×109/L，N0.65，PLT195×109/L。便常规：镜检（－），隐血（－）。肝肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
题干
女性，32岁。腹泻、便秘交替出现4个月，伴低热、乏力10天。
患者于4个月前开始，进食生冷食物后出现腹泻，大便4～5次/日，呈糊状，无脓血便，随后几天又出现便秘。遂前往当地医院就诊，按照“肠炎”给予“整肠生”治疗，症状稍有改善，随后症状反复出现。近10天无明显诱因出现发热伴乏力，体温在37.5～38℃之间，午后出现，当地诊所给予左氧氟沙星治疗，体温可恢复正常，但仍有腹泻与便秘交替症状，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg。既往3年前因“腹痛”剖腹探查（具体原因不详），无其他慢性疾病病史。无家族史及遗传史。
查体：T37.5℃，P88次/分，R16次/分，BP115/70mmHg。贫血貌，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，腹部正中可见一长约3cm手术切口，伤口愈合好，右下腹深压痛，无反跳痛，可触及大小约3cm×2cm包块，活动度好，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb100g/L，RBC3.7×1012/L，WBC9.0×109/L，L0.55，PLT280×109/L。便常规：镜检（－），隐血（+）。尿常规正常。血沉52mm/h。气钡灌肠：升结肠充盈不满意，回盲部可见跳跃征。胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案
一、初步判断
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
四、进一步检査
五、治疗原则
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.急性弥漫性腹膜炎。（1分）
2.十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔”得2分）。（3分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.急性弥漫性腹膜炎
（1）体温37.8℃，腹式呼吸消失，板状腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音消失。（1分）
（2）血白细胞及中性粒细胞比例增高。（1分）
2.十二指肠溃疡穿孔
（1）餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，很快波及右下腹。（1.5分）
（2）十二指肠溃疡病史，未正规治疗。（1分）
（3）查体：肝浊音界消失。（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.急性阑尾炎。（1分）
2.急性胆囊炎。（1分）
3.急性胰腺炎。（1分）
4.急性肠梗阻。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.立位腹部X线平片或透视。（2分）
2.腹部CT或B超。（1分）
3.血、尿淀粉酶测定。（1分）
4.诊断性腹腔穿刺。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.禁饮食，胃肠减压。（1分）
2.补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗。（1分）
3.急症手术治疗。（2分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.上消化道出血。（2分）
2.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得0.5分）。（1分）
3.失血性贫血（答“贫血”得0.5分）。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.上消化道出血
（1）以黑便及急性失血相关症状（头晕、乏力、心悸）为主要临床表现。（1分）
（2）贫血貌，睑结膜苍白，心动过速，肠鸣音活跃。（1分）
（3）便隐血（+）。（0.5分）
2.十二指肠溃疡
（1）中青年男性，慢性病程。（0.5分）
（2）主要临床表现：节律性、周期性上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善。（1分）
（3）上腹压痛。（0.5分）
3.失血性贫血
黑便、便隐血（+）、血Hb及RBC减少。（0.5分）
三、鉴别诊断（3分）
1.胃癌。（1.5分）
2.食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）
3.急性糜烂出血性胃炎（或急性胃黏膜病变）。（0.5分）
四、进一步检查（5分）
1.监测血常规、网织红细胞、便常规+隐血、查血型。（1分）
2.肝、肾功能，凝血酶原活动度。（0.5分）
3.胃镜或出血停止后行上消化道X线钡剂造影检查（未注明“出血停止后”行上消化道X线钡剂造影检查不得分）。（1.5分）
4.择期Hp相关检查。（1分）
5.腹部B超检查。（1分）
五、治疗原则（5分）
1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧。（0.5分）
2.扩容补液，备血、必要时输血。（1分）
3.静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。（1.5分）
4.应用胃黏膜保护剂。（1分）
5.若有Hp感染，择期实施Hp根除治疗。（1分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得2.5分）。（3分）
2.幽门梗阻。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）
1.中年男性，慢性病程，反复发作。（1分）
2.节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃黏膜保护治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。（2分）
3.上腹深压痛，振水音（+）。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.胃癌。（1.5分）
2.肠梗阻。（1分）
3.胆石症、胆囊炎。（1分）
4.慢性胃炎、胃溃疡（答出一项即得分）。（0.5分）
四、进一步检查（6分）
1.胃镜，必要时胃黏膜活组织病理检查。（2分）
2.血糖及电解质、动脉血气分析。（1分）
3.立卧位腹部X线平片。（1分）
4.幽门螺杆菌相关检测。（0.5分）
5.腹部B超或上腹部CT检查。（1分）
6.肿瘤标志物检测。（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.禁食。（1分）
2.营养支持治疗，维持水电解质平衡。（0.5分）
3.胃肠减压。（0.5分）
4.静脉应用抑酸剂治疗。（1.5分）
5.必要时手术治疗。（0.5分）
评分标准（总分22分）
一、初步诊断（4分）
1.肠结核。（2分）
2.慢性病贫血。（0.5分）
3.右上肺陈旧性肺结核。（0.5分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分）
1.肠结核
（1）青年女性，慢性病程。（0.5分）
（2）右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服左氧氟沙星有一定疗效。（1分）
（3）查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，触及腹部包块，移动性浊音（－）。（1分）
（4）实验室检查：血淋巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。气钡灌肠示升结肠充盈不满意，回盲部跳跃征。（2分）
2.慢性病贫血
患者贫血貌，Hb100g/L。（1分）
3.右上肺陈旧性肺结核
胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。（0.5分）
三、鉴别诊断（4分）
1.炎症性肠病。（1.5分）
2.慢性阑尾炎。（1分）
3.结肠癌。（1分）
4.肠粘连。（0.5分）
四、进一步检查（5分）
1.结核菌相关检查，如PPD试验。（1分）
2.结肠镜检+活检。（2分）
3·肝肾功能、血糖、凝血、粪便病原学检查。（1分）
4.腹部超声。（0.5分）
5.血CRP、肿瘤相关检查。（0.5分）
五、治疗原则（4分）
1.营养支持和休息。（1分）
2.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。（2.5分）
3.对症治疗及健康教育。（0.5分）
